A professora de Harvard Amy C. Edmondson é considerada uma perito em “segurança psicógica”. Famosa nos EUA por suas palestras e artigos, ela ajuda empresas e instituições a previnir erros, reduzir riscos e tirar lições dos fracassos.
No livro O Jeito Manifesto de Errar: Porquê as Falhas nos Ensinam a Prosperar (editora Intrínseca), Amy defende a ideia de que existem três tipos de falhas: básicas, complexas e inteligentes.
Para explicar cada uma delas, e mostrar porquê é verosímil infligir esse conhecimento no dia a dia, a autora usa exemplos da História, do mundo corporativo e até da cultura pop — porquê no trecho a seguir, em que cita o trágico incidente ocorrido nos bastidores do filme “Rust” e que envolveu o ator Alec Baldwin.
O revérbero de culpar alguém, de atribuir a culpa a um único sujeito ou culpa, é quase universal. Infelizmente, isso reduz a segurança psicológica necessária para praticar a ciência de falhar muito.
Os CEOs são demitidos quando uma empresa apresenta um desempenho fraco. Os cônjuges se culpam quando um deles se atrasa para buscar o fi ho na creche. As crianças costumam mostrar o dedo para outra pessoa ou lugar para evadir da culpa.
É fácil e procedente procurar causas e culpados únicos, mas, no caso de falhas complexas, esse instinto não é exclusivamente inútil porquê também indefinido. E isso dificulta falar de forma ocasião e lógica sobre o que de indumento aconteceu e porquê ter um desempenho melhor da próxima vez.
Mais tarde, falarei sobre abordagens para reduzir a omissão complexa, mas, por enquanto, quero enfatizar que um envolvente psicologicamente seguro, em que as pessoas saibam que não serão culpadas por erros ou resultados decepcionantes, é a base que permite a organizações e famílias experimentarem menos o jeito falso de falhar e mais o jeito perceptível.
Mas e a responsabilidade? Essa é a pergunta que executivos de setores dos mais variados, porquê hospitais e bancos de investimento, me fazem. Os indivíduos devem enfrentar as consequências das falhas para evitar uma cultura frouxa em excesso?
Se as pessoas não recebem a culpa por suas falhas, porquê elas podem buscar motivos para melhorar? Essa preocupação é baseada em uma falsa dicotomia.
Na verdade, uma cultura que cria um espaço seguro para se permitir a omissão pode (e em ambientes de elevado risco deve) coexistir com padrões de elevado desempenho. Uma cultura de culpa serve, em peculiar, para prometer que as pessoas não discutam sobre os problemas a tempo de corrigi-los, o que é óbvio que não ajuda no desempenho.
É por isso que os relatos sem punição são tão valiosos. Porquê veremos, o relato rápido e instintivo de anomalias é vital para um elevado desempenho em qualquer contexto dinâmico.
Embora as falhas básicas às vezes sejam devastadoras, as falhas complexas são os verdadeiros monstros que pairam sobre nossa vida, nossas instituições e sociedades. Ainda que as falhas básicas apresentem problemas razoavelmente solucionáveis com causas únicas, as complexas têm um arquétipo dissemelhante.
Elas predominam em ambientes porquê salas de emergência de hospitais e cadeias globais de suprimento porque vários fatores e pessoas interagem de maneiras um tanto imprevisíveis.
Sistemas climáticos cada vez mais voláteis são outro terreno fértil para falhas complexas. Depois anos de estudo acerca das falhas complexas nas áreas aeroespacial, de saúde e de negócios, reuni um conjunto de exemplos notavelmente diferentes que, no entanto, compartilham características comuns.
Supra de tudo, eles apresentam mais de uma culpa. Falhas complexas acontecem em ambientes habituais, o que as distingue das inteligentes. Apesar de serem familiares, essas configurações apresentam um proporção de dificuldade em que vários fatores podem interagir de maneiras inesperadas.
Em universal, falhas complexas são precedidas por sinais de alerta sutis. Por termo, muitas vezes incluem pelo menos um fator extrínseco que parece incontrolável.
Falhas complexas muitas vezes acontecem por excesso de crédito
Ao contrário das falhas inteligentes, que ocorrem em um território novo — porquê escolher ingredientes que nunca foram combinados para inovar na cozinha, namorar na intenção de encontrar um parceiro para a vida ou conduzir experimentos acústicos que resultam em um microfone de eletreto que muda a história —, as falhas complexas ocorrem em ambientes onde é verosímil encontrar muita experiência e conhecimento prévios.
Um evento social, uma viagem de férias ou um semestre na escola são exemplos de situações familiares em que todos nós podemos ter testado uma ou duas falhas complexas. Acidentes, tragédias e desastres que aparecem nos noticiários diários são, em sua maioria, falhas complexas em ambientes razoavelmente familiares.
Considere o filme “Rust”, ambientado no Novo México, em que a cineasta Halyna Hutchins morreu ao ser atingida por um disparo de arma de queimada em 21 de outubro de 2021.
O rancho Bonanza Creek já havia sido usado por outros cineastas, e a equipe, que já trabalhava por lá havia alguns dias, conhecia um pouco o lugar. Todos na produção estavam familiarizados em certa dimensão com as precauções e os processos necessários que a indústria cinematográfica havia estabelecido para rodar um filme que usasse armas de queimada.
No entanto, o ator e produtor Alec Baldwin portava uma arma que disparou por acidente a projéctil irremissível. O diretor Joel Souza, que estava parado ao lado de Hutchins, sofreu um ferimento no ombro. Foi uma trágica omissão complexa.
Na investigação que se seguiu ficou evidente que os procedimentos de segurança estabelecidos para o manuseio de armas de queimada no set não haviam sido seguidos com muito rigor.
A armeira Hannah Gutierrez-Reed, de 24 anos, encarregada de supervisionar a segurança e o uso de armas no set, disse aos investigadores que, mais cedo, no dia do acidente, ela seguiu o protocolo e verificou se a munição destinada para a fi magem das cenas naquele dia incluía exclusivamente “balas fictícias”, e não verdadeiras.
No entanto, o diretor=assistente David Halls, a última pessoa a inspecionar a arma por questões de segurança antes de entregá-la a Baldwin e anunciar que estava “fria”, ou seja, sem munição, disse aos investigadores que havia cometido um erro ao não verificar todas as etapas naquele dia — uma grande violação do protocolo de segurança.
Além do mais, para estrear, não estava evidente porquê a munição verdadeira, em universal proibida em um set de filmagem, foi parar no lugar. Para piorar, uma semana antes, o “disparo acidental” ocorreu duas vezes sem levar a uma inspeção mais minuciosa das práticas de segurança no set de filmagem.
É essa privança que torna as falhas complexas tão perniciosas. Em situações com as quais estamos familiarizados, nos sentimos mais no controle do que de indumento estamos, porquê ao encaminhar de volta para vivenda (situação conhecida), apesar de ter consumido bebida alcoólica em uma sarau, o que facilita ter uma falsa sensação de crédito.
Tenho certeza de que você consegue pensar em exemplos da sua vida em que isso tenha realizado. Talvez tenha ficado optimista demais na sua capacidade de liderar um projeto em equipe, já que fi era isso muitas vezes antes, e se viu encurralado de desaf os inesperados cuja difi culdade você subestimou.
Talvez você ou alguém que conheça se sentisse em alguma graduação imune à Covid-19 devido a precauções que pareciam adequadas, mas depois acabou infectado. De forma mais universal, quando pensar “Consigo fazer isso de olhos fechados”, zelo! O excesso de crédito é um precursor da omissão complexa, assim porquê da omissão básica.
